tisdag 19 juli 2011

Missad hudcancer på Sahlgrenska nationell varningsklocka

Visst är det härligt med sommar och sol, men som bekant så måste man vara försiktig så det inte blir för mycket av det sistnämnda. Malignt melanom är nämligen en av de cancerformer som ökat snabbast de senaste decennierna. Enligt Vårdguiden så får ca 2600 svenskar denna diagnos varje år men tack och lov så botas 85% - under förutsättning att rätt diagnos ställs.

En omskakande medicinsk nyhet på senare tid är den patolog vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset som har missat ett stort antal misstänkta eller begynnande hudcancerfall. Igår meddelade sjukhuset vid en presskonferens att antalet feldiagnostiserade fall nu är uppe i totalt 54.

Detta ärende har Lex Maria-anmälts av sjukhuset i maj 2011:

Under en tid har det skett en systematisk feldiagnostik av pigmentförändringar, dysplastisk naevus. Internutredningen har visat att en verksam specialist i patologi har frångått verksamhetens rutin rörande en typ av vävnadsprover.

Men enligt uppgift så ska misstankar och varningar ha framförts redan 2009 och 2010, även i form av tidigare Lex Maria-anmälningar. Tyvärr så tycks inte Sahlgrenska ha något Lex Maria-arkiv före 2011 på nätet varför det är svårt att kontrollera den uppgiften.

Oavsett det så är det naturligtvis anmärkningsvärt att den anmälda patologen har fått fortsätta under så lång tid och orsaka så mycket skada, för sjukvårdens anseende och för enskilda patienter.

Ur ett stockholms-perspektiv kan man naturligtvis höja ögonbrynet i förvåning västerut men jag anser att denna sorgliga historia är en plågsamt nyttig läxa och påminnelse för stora delar av landets medicinska diagnostik. Vi måste ständigt sträva mot en ökad kvalitetssäkring i alla led. Det räcker inte med dagens ackreditering genom SWEDAC och extern kvalitetssäkring genom Equalis. Vi måste finslipa kvalitetskontrollen ända in till att kritiskt granska individuella, och ofta svåra, subjektiva bedömningar av t ex en leverfläcks färg och form eller ett vävnadsprovs utseende i mikroskop. Dubbelkontroll bör vara rutin.

Det handlar inte om att misstro och ifrågasätta kollegans kompetens. Det handlar om att inse att människan är just mänsklig och alltid kommer kunna begå misstag. Det handlar om att patientens liv och hälsa är viktigare än överdriven kollegial prestige hos sjukvårdens yrkesutövare.

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar