Angående vårdval för ME-sjuka

Den 20 oktober fattade Hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting - enhälligt - ett beslut om
Tilläggsuppdrag till förfrågningsunderlag enligt lagen om valfrihetssystem för rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet med utmattningssyndrom

Detta tilläggsuppdrag rör Myalgisk Encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS).
Jag deltog i HSN-mötet och i beslutet, som tjänstgörande ersättare (istället för Helene Öberg som lämnat landstingspolitiken för att bli statssekreterare på Utbildningsdepartementet).
Hela beslutet ses längre ned.


Vid gårdagens seminarium om sjukdomen ME hos barn och unga, där jag agerade moderator, så redogjorde i inledningen det avgående landstingsrådet Stig Nyman (KD) för detta HSN-beslut. Senare under seminariet så kom det upp en fråga huruvida detta tilläggsuppdrag omfattar barn och unga.
I det sammanhanget klev jag ur rollen som moderator och försökte - som enda kvarvarande landstingspolitiker i salen - svara på frågan så "opolitiskt" jag kunde. Tyvärr så blev det nog ett lite otydligt svar. Därför vill jag här på bloggen förtydliga några saker och hur jag själv ser på detta.

Det rör sig alltså om ett tilläggsuppdrag i ett vårdval. Det kan ses som både bra och mindre bra.
Vårdval ger förhoppningsvis en ökad tillgänglighet för de ME-sjuka, och det kan teoretiskt sett bidra till en mångfald av vårdutförare, med lite olika angreppssätt och resurser. Dock finns risk (chans?) att ME-patienter hamnar inom väldigt olika behandlingsformer, t ex med huvudfokus antingen på biomedicin (immunologi, neurologi mm) eller psykosociala aspekter (KBT mm).

Detta vårdval är inte ursprungligen inriktat primärt på ME, utan utgör ett tilläggsuppdrag till vårdenheter som efter auktorisation ska erbjuda rehabilitering huvudsakligen för patienter med långvarig smärta och "utmattningssyndrom". Det sistnämnda kan vara olyckligt eftersom tilläggsuppdraget rör ME som i olika sammanhang benämns Chronic fatigue syndrome. Följaktligen finns risk för missförstånd och att "fel" vårdutförare lockas, åtminstone utifrån ett ME-perspektiv.

Det aktuella vårdvalet skulle i sin helhet, åtminstone enligt ursprungliga förslaget, grundas på erfarenheter från annan tidigare verksamhet knuten till den s.k. Rehabiliteringsgarantin som riktas till patienter från 16 års ålder och uppåt, dvs inte till små barn men till ungdomar.

Inför HSN-beslutet den 20/10 inhämtade vi från Miljöpartiets sida synpunkter från olika håll och den samlade bilden var att formuleringarna för detta tilläggsuppdrag var inte optimala i alla avseenden, men det skulle trots allt kunna resultera i mer och betydligt bättre ME-vård än i dagsläget.

I det slutliga uppdraget anges också att detta vårdval ska vara öppet för barn (patienter under 18 år) men att dessa enbart får remitteras via barnmedicinsk klinik efter där slutförd utredning. Jag uppfattade en del bekymrade signaler om detta, framförallt med synpunkter på vikten av att ME-sjuka barn måste få "rätt vård". Eftersom kunskapen om ME fortfarande är plågsamt bristfällig så finns naturligtvis olika syn på vad som är "rätt vård" i detta samanhang.
Från patienthåll, och från många internationella experter inom ME, har jag uppfattat att kognitiv beteendeterapi (KBT) och Graded Exercise Treatment (GET) anses överskattade, i vissa fall kanske t o m skadliga för en person som är ME-sjuk (se t ex Dr Nigel Speight som också framförde sådana åsikter vid onsdagens seminarium).

Utan att ge mig in i en vetenskaplig diskussion om evidens för eller emot KBT-behandling av ME så anser jag ändå att både vårdens professioner och vi politiker måste lyssna på patienterna och patientorganisationen. Av den anledningen delar jag en oro för att vårdvalet kan öppna upp för vårdutförare och enheter som kanske visar sig vara inte fullt så lämpade för rehabilitering av ME-patienter, och eftersom barn och unga vanligtvis är mer utsatta än vuxna så ser jag en större risk för barnen.
Vid seminariet försökte jag därför framföra budskapet att det nog är lämpligast att vi ser att det nya vårdvalet fungerar bra för vuxna patienter innan vi fullt ut släpper på ME-sjuka barn. Jag inser att det kan finnas olika syn även på detta, och att det dessutom är komplicerat att följa en sådan strategi. Samtidigt kanske det löser sig med automatik, eftersom barnen i detta fallet måste igenom ett nålsöga i form av slutförd utredning via barnmedicinsk klinik. Även detta nålsöga är naturligtvis på gott och ont.

Nåväl, med detta hoppas jag ha förtydligat och kanske också nyanserat bilden av vad detta tilläggsuppdrag kan innebära. I grund och botten är jag ändå hoppfull. Annars hade jag inte kunnat rösta för förslaget i HSN. Men nu gäller det att bra, seriösa vårdvalsaktörer får godkännande så att ME-vården (och helst även forskningen) kan ta ett rejält steg framåt i Stockholms län!

Nedan ses det protokollförda beslutet i sin helhet.


HSN 1409-1213



Ärendebeskrivning
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 4 mars 2014 att införa vårdval enligt lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) för rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom. I ärendet presenteras förslag till ett tilläggsuppdrag om Myalgisk Encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS) till vårdvalet samt inbjudan till vårdgivare att ansöka om godkännande.

Beslutsunderlag
Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2014-09-22

Tilläggsuppdrag ME/CFS

Yrkande
Ordförandens (M) förslag för M-, FP-, KD- och C-ledamöterna med instämmande av S-, MP- och V-ledamöterna om bifall till Alliansens förslag (bilaga 1). Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar i enlighet med det gemensamma förslaget.

Beslut
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar
 att godkänna förslag till tilläggsuppdrag för vård av patienter med ME/CFS

att inbjuda vårdgivare med uppdraget rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom samt planerad specialiserad rehabilitering att ansöka om tilläggsuppdraget

att driftsstart tidigast kan ske från och med 2015-04-01

att hälso- och sjukvårdsdirektören ges i uppdrag att besluta om godkännande av vårdgivare för tilläggsuppdraget

att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att kompettera förslaget

att omedelbart justera beslutet. Det är av mycket stor vikt att människor som har diagnostiserats med ME/CFS får möta läkare och rehabiliteringsteam. Tillströmningen av remisser beräknas bli hög (cirka 10-15 per vecka). Även om 60 procent av remisserna sållas bort redan vid remissgranskningen beräknas de ta avsevärd arbetstid i anspråk. Därför ska kompetterande provtagning och medicinsk service utges med full ersättning till utföraren under den initiala bedömningen. Patienter som är under 18 år ska enbart få remitteras via barnmedicinsk klinik efter där slutförd utredning. Kompensationen till läkaren ska också utformas så att den står i proportion till arbetsbelastningen som utgörs av denna patientgrupp. Den ska innefatta intygsskrivande och samordningsmöten med Försäkringskassan. Detta sker bäst genom att höja ersättningen för nybesök till läkare. En beräknad tidsåtgång på 1,5 timmar bör ändras till 2 timmar. Ersättningen för ett första återbesök bör beräknas till 1,5 timmar. Ersättningsnivåer på 1000 kronor ska gälla för återbesök av sjuksköterska och psykolog. Vårdvalet ska även vara öppet för deltagande vårdgivare inom planerad specialiserad rehabilitering. Flera forskningsspår ger nu hopp om förståelse av orsaken och om framtida behandlingar. För att öppna behandlingsstudier ska kunna genomföras bör redan nu forskningsarbete därför tillskjutas medel i tilläggsavtalet.
 

Om sjukdomen ME hos barn och unga

Igår var jag moderator på ett mycket viktigt och intressant seminarium om ME (myalgisk encefalomyelit) hos barn och unga. Arrangör var Riksföreningen för ME-patienter, RME.
Ordföranden för RME Stockholm, Henrik Fransson, hälsade välkommen tillsammans med det avgående landstingsrådet Stig Nyman (KD) som passade på att ge en beskrivning av läget för ME-vården i Stockholms län. Jag återkommer till det i ett separat blogginlägg.

Programmet i övrigt innehöll presentationer av forskare och kliniskt verksamma läkare från USA och Storbritannien, samt en fin - och faktiskt hoppfull - beskrivning av hur det är att vara ung ME-patient. I det sistnämnda fallet var det Nathalie Gillberg, 14 år, och hennes mamma Camilla som delade med sig av sina erfarenheter.

Först ut av de internationella föreläsarna var Dr Peter Rowe från Johns Hopkins Children Center i Baltimore, USA. Peter gav en ingående beskrivning av ortostatisk intolerans, dvs oförmågan att stå upp eller befinna sig i upprätt läge. Ett symtom som är bekant för många ME-patienter. Dr Rowe berörde både diet-aspekter, t ex mjölkallergi, men också en annan sjukdom, Ehlers Danlos Syndrom (EDS), där proteinet kollagen är mer eller mindre defekt vilket kan påverka t ex blodkärlens elasticitet. Det senare, menade Dr Rowe, kan i sin tur påverka fördelningen av blodet i kroppen, t ex manifesterat i just ortostatisk intolerans. Det intressanta i sammanhanget är att diagnoserna EDS och ME i viss mån tycks vara kopplade till varandra.

Näste talare var Dr Nigel Speight från The University Hospital of North Durham, Storbritannien. Nigel förklarade direkt att han inte är akademiker (forskare), men att han har 30 års erfarenhet av kliniskt arbete vilket inkluderar ett stort antal ME-patienter, ca 700 om jag uppfattade rätt. Nog så betydelsefulla kvalifikationer måste man säga!
Bland dessa finns tyvärr ett 30-tal som blivit rättsfall där de sociala myndigheterna gått in och försökt tvångsomhänderta barn eftersom man inte har förstått vad ME är. I något fall (eller flera?) hade man ställt diagnosen Münchhausen by proxy som, om den är korrekt ställd, kan rädda barnets liv, men om felaktigt ställd för ett ME-sjukt barn kan vara fullkomligt förödande med tvångsomhändertagande och felaktig vård etc...
Dr Speight var noga med att det idag inte finns någon riktig behandling för ME. Därför menade han att vi istället bör tala om "management", dvs att "hantera" sjukdomen så gott det går utifrån det vi vet.
Samtidigt underströk han att det viktigaste för vården är: "Do no harm!", dvs Gör ingen skada!
Tyvärr är det nog så att kunskapsnivån på det stora hela är så låg inom hälso- och sjukvården att risken finns att ME-patienter kan få sin sjukdom förvärrad istället för lindrad, genom felaktiga vårdåtgärder. Det är naturligtvis inte acceptabelt!
I det sammanhanget kan nämnas att Dr Speight beskrev behandlingsformerna kognitiv beteendeterapi (KBT) och Graded Exercise Treatment (GET) som kraftigt överskattade utifrån bevisad effekt.
istället var han tydlig med att ME är en "genuine organic condition", vilket jag vill fritt översätta till en sant biomedicinsk åkomma. Och som ett exempel på, åtminstone i vissa fall framgångsrik behandlingsform, nämnde Dr Speight immunglobulin, dvs att man ger patienten en blandning av antikroppar.
Utifrån sin omfattande kliniska erfarenhet gav Dr Speight exempel på både ljusa, hoppingivande fall där den unga patienten tillfrisknat, men också djupt tragiska fall där det gått riktigt illa.

Sist ut av läkarna var Dr Amolak Bansal från St Helier Hospital i Carshalton, Storbritannien. Jag hade förmånen att lyssna till Dr Bansal redan i våras, på Invest in ME i London, och då tyckte jag det var oerhört synd att han hade endast 15 min till förfogande. Därför var det glädjande att han nu hade närmare en timme att beskriva de immunologiska, virala och endokrinologiska aspekterna av sjukdomen.
Dr Bansal uppgav att i UK uppskattas 0,2-0,4% av befolkningen ha ME. Vad jag vet så ligger detta i linje med motsvarande uppskattningar i USA (ca 0,4%). Översatt till svenska förhållanden skulle det innebära att ca 40 000 svenskar har sjukdomen ME, och av dessa finns då 8 000 i Stockholms län. En betydande andel av befolkningen!
ME tycks vara mer vanligt förekommande hos kvinnor (4 ggr vanligare än hos män), och sjukdomen debuterar kring 20-45 års ålder. En intressant iakttagelse som forskningen visat är att diagnosen ME är kopplad till speciella personlighetsdrag. Vilka dessa är hann vi tyvärr inte komma in på, men i sammanhanget kan nämnas att ME-patienter visat sig ha en högre genomsnittlig IQ jämfört med normalbefolkning (!)
Dr Bansal beskrev de olika virus och andra smittämnen som på ett eller annat sätt har associerats med ME, men huvudsakligen uppehöll han sig till Epstein Barr-virus (EBV) som är en medlem av familjen herpesvirus. Gemensamt för herpesvirus (bl a Herpes Simplex, EBV och vattkoppsvirus, VZV) är att det är virus som under tusentals år har anpassat sig till oss människor. Det innebär att när vi smittats med ett sådant virus så bär vi sedan på viruset (vanligtvis latent) för resten av livet.
Särskilt intressant med EBV är att detta virus infekterar B-lymfocyterna, dvs de av immunförsvarets celler som producerar antikroppar, och viruset har en förmåga att transformera B-lymfocyterna till ett slags odödliga cancerceller. Därför är det intressant att "immunmodulerande" behandling med immunglobulin eller Rituximab tycks kunna ha en gynnsam effekt på ME-patientens tillstånd.
Men Dr Bansal hann under sin presentation beskriva hur komplicerad bilden av ME är enbart utifrån ett immunologiskt (och mikrobiologiskt) perspektiv. I ett samtal vi hade efter seminariet så var han också tydlig med att när det gäller t ex Rituximab så behövs definitivt mer forskning innan vi kan säga något med bestämdhet kring ev effekt och säkerhet rörande det behandlingsalternativet.

Som sista talare för dagen gav alltså 14-åriga Nathalie Gillberg och hennes mamma Camilla en fin, och faktiskt hoppingivande beskrivning av hur det är att leva med ME. Båda två har fått diagnosen ME. Nathalie beskrev hur hennes lärare och klasskamrater på skolan hemma i Borås var både förstående och hänsynsfulla när det gäller hennes behov av att ibland kunna ta en kort vilopaus, ibland kanske "flexa" med en liten sovmorgon eller gå hem tidigare, ibland avstå gymnastiken eller göra lättare övningar. När det är dags för skriftligt prov så kan Nathalie ibland få en anpassad examinationsform beroende på henne hälsotillstånd. Skolsköterskan kände till sjukdomen ME redan när Nathalie och Camilla berättade om den första gången. Det hör sannolikt till ovanligheterna, men är naturligtvis fördelaktigt!
En extra styrka är självklart också att mamma Camilla har egen erfarenhet av sjukdomen och bär på stor kunskap om den, som hon gärna delar med sig av till de som behöver detta på dotterns skola.
Till det positiva hör också att både Nathalie och Camilla har kontakt med varsin läkare som uppvisar ett gott bemötande med respekt för denna ME-patient och med en positiv inställning till dialog. Det bidrar till ett ömsesidigt förtroende som utgör en nödvändig grund för en bra behandling!

Camilla nämnde också att hon varit med och startat en undersektion för barn/unga och föräldrar inom RME. Det finns också en Facebook-grupp för dessa målgrupper.

Sammanfattningsvis var detta ännu ett bra, viktigt seminarium anordnat av RME. Behovet av mer forskning och ökad samt spridd kunskap är stort rent generellt när det gäller ME. När det gäller ME hos barn och unga så är mörkertalet sannolikt betydande vilket innebär att behovet är ännu större för denna patientgrupp. Det enda sättet för oss att verkligen göra framsteg är att vi möts i olika forum av detta slag, och fortsätter en konstruktiv dialog mellan patienter/patientorganisation, professionerna i vården och politiker som måste fatta kloka beslut.

Apropå det sistnämnda så kommenterar jag i ett senare separat inlägg det nya tilläggsuppdraget för vårdval som syftar till förbättrad rehabilitering för bl a ME-patienter.

Förlossningsvård - med navelsträngen runt halsen

Jag deltog igår i ett extrainsatt möte i landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd då beslut fattades att godkänna BB Sophia som ny klinik inom vårdval förlossning. BB Sophia, som drivs av Praktikertjänst AB, har fått tillstånd att ansvara för normalförlossningar, dvs förlossningar där fostret är fullgånget och det inte föreligger någon förhöjd risk.

Beslutet, som vi i Miljöpartiet stod bakom (dock med viss tvekan), är i grund och botten logiskt och positivt. Det föds 30 000 barn varje år i Stockholms län, och antalet födslar ökar stadigt. Det är glädjande, men det ställer naturligtvis krav på landstinget att tillgodose behovet av trygg och säker förlossningsvård. Den styrande Alliansen i landstinget har som sagt infört vårdval inom förlossning. Det innebär att en ny vårdutförare när som helst kan inkomma med ansökan om att auktoriseras och få bedriva denna typ av vård. Landstingets tjänstemän kontrollerar att förutsättningar finns att bedriva en bra vård och sedan fattar vi politiker beslut. Om förutsättningarna ser bra ut så finns egentligen inget acceptabelt skäl att säga nej. Detta är en del av problematiken i detta ärende. Alliansen har haft en dålig framförhållning och har därför försökt dra ut på beslutet (som varit på agendan tidigare i HSN), möjligen för att få mer tid att hantera de bemanningsproblem som uppstår. Det finns helt enkelt inte tillräckligt med barnmorskor i Stockholms län för att bemanna samtliga förlossningskliniker.
I nuläget har BB Stockholm (samägt av Praktikertjänst och Danderyds sjukhus) och förlossningskliniken på Danderyds sjukhus blivit av med ett 80-tal barnmorskor. Det är ett stort antal vakanser som man inte ersätter i brådrasket. Att utbilda en ny barnmorska tar ett och ett halvt år, efter sjuksköterskeexamen som dessförinnan tar 3 år.

Vad kunde man då ha gjort bättre, för att undvika den problematiska situation vi hamnat i? Ja, i och med att vårdval infördes så skulle man egentligen omgående ha sett till att ständigt ha ett överskott av barnmorskor i länet, som kan anställas vid behov. Det är naturligtvis inte fullt realistiskt...

En mer seriös ansats hade varit att undersöka varför så mycket som hälften av landstingets barnmorskor inte arbetar heltid. Det är en helt unikt hög andel jämfört med andra vårdyrken. Förklaringen finns säkert till stor del i lönenivåer och arbetsmiljö.

Vad vill då vi i Miljöpartiet när det gäller förlossningsvården? Jo, MP menar att bemanningen ska vara sådan att varje födande kvinna ska ha en egen barnmorska tillgänglig på kliniken. Vi menar också att, om man ska ha vårdval inom förlossning, så ska det vara en valfrihet i verkliga livet. Så är inte fallet idag. Istället är det så att Stockholms län har de tveklöst högsta hänvisningssiffrorna i landet. Med hänvisning menas varje gång då en gravid kvinna, pga platsbrist, nekas tillträde till den förlossningsklinik hon valt, och istället så hänvisas hon i sista stund till annat sjukhus, i värsta fall till annat landsting!

Kostar det extra, de åtgärder och förbättringar som Miljöpartiet vill införa? Ja, självklart! Men till skillnad från den moderatstyrda Alliansen så vill vi avskaffa det årliga 2%-iga sparbetinget och effektivitetskravet som tyvärr bidrar till de bemanningsproblem, och den successivt försämrade vård som vi ser idag.

Om förlossningskrisen har jag tidigare bloggat bl a här, här och här.

Nya Patientlagen - en lovsång till ojämlikt vårdval?

 

 

Förslaget till ny Patientlag (att ersätta den nuvarande Hälso- och sjukvårdslagen) får kritik från olika håll vilket jag gett exempel på tidigare (Nya patientlagen förlegad innan den trätt i kraft?).
Idag kommer ny frän kritik från Katarina Hamberg, professor i allmänmedicin vid Umeå universitet:
Ojämlikheter i vården nonchaleras i ny patientlag

 

Jag har inte själv hunnit sätta mig in i detalj i patientmaktsutredningens förslag, men av det jag sett så är jag benägen att hålla med professor Hamberg; Det nya lagförslaget känns som en skräddarsydd, okritisk lovsång till vårdvalet vilket riskerar att ytterligare gynna dem som förmår utnyttja detta system optimalt. Det är nog tyvärr att göra det väl enkelt för sig, och bidrar kanske inte heller på ett tydligt sätt till en mer jämlik vård jämfört med idag. I så fall har utredningen misslyckats, åtminstone delvis.

Återigen drabbas vi av det ständiga dilemmat och den viktiga utmaningen:

Hur erbjuda största möjliga valfrihet så att alla människor - oavsett utbildning, kommunikationsförmåga, anhörigstöd etc - erbjuds en i sanning likvärdig vård?

Som alltid, så handlar det nog ofrånkomligen om en kompromiss.

I kölvattnet av Zarembas artiklar

På DN Debatt idag så kolliderar två motsatta aspekter och kommentarer till Maciej Zarembas mycket uppmärksammade artikelserie om vården och Den olönsamma patienten.

Den ena kommentaren kommer från Svenska Läkaresällskapet som under rubriken Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion bekräftar att "Zaremba beskriver  vår verklighet". Bland annat säger man att "Läkarkåren har helt enkelt inte hunnit med i svängarna när sjukhus och landsting, ofta snabbt och efter ytlig analys av inhyrda konsulter, infört nya NPM-baserade modeller som sällan eller aldrig är evidensbaserade."

Främst det sistnämnda är värt att understryka, dvs att vården som i övrigt ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet, idag styrs av New Public Management (NPM), en styrnings- och finansieringsmodell lånad från tillverkningsindustrin. Och utan evidens för att den bidrar på ett positivt sätt till hälso- och sjukvården, eller för den delen hela den allmänna välfärden.

Om jag ska uttala något negativt om Läkaresällskapets inlägg så är det att man, föga förvånande, lägger allt fokus på läkaryrket och nämner knappt att hälso- och sjukvården faktiskt är beroende även av några andra legitimerade professioner...
Hela inlägget landar naturligtvis i att läkarna bör hitta tillbaka till att leda vården (sic!)

Ovanstående inlägg balanseras intressant nog på motstående sida av ett inlägg av Roger Molin, f.d. chef för sektionen för hälso- och sjukvårdsfrågor på Sveriges kommuner och landsting (SKL). Molin är kritisk till Zarembas sätt att på ett anekdotiskt sätt förmedla en nattsvart bild av svensk vård. Under artikelrubriken Färre vårdplatser är inte detsamma som sämre vård så bemöter Molin på ett skickligt och kunnigt sätt Zarembas negativa bild av hur NPM har format (missformat?) dagens sjukvård. Visst har Molin en poäng, eller kanske t o m flera, i sina bemötanden. Zaremba är ju förvisso journalist men också författare som vet hur man väver en sammansatt historia av samhällskritik på ett sätt som berör och väcker uppmärksamhet. Samtidigt är det sällan utan poänger även i Zarembas beskrivningar.

Värt att påtala i sammanhanget är också att Roger Molin numera är regeringens nationella vårdvalssamordnare och följaktligen har i uppdrag att sprida budskapet om vårdval (och NPM?) som välsignelse för vården.

Som sagt, två intressanta debattinlägg som bidrar till att nyansera bilden av den komplexa situation som svensk hälso- och sjukvård utvecklas mot - förmodligen både på gott och ont.

För egen del är jag rädd att NPM riskerar att leda oss i fel riktning, mot en allt mer fragmenterad, segregerad, kostsammare och generellt sett sämre välfärd. Vi ser mönstret tydligt i skolan, vi kan ana det i äldreomsorgen och kanske även i sjukvården. NPM har säkert bidragit med en del goda effektiviseringar, men som alltid så är det nog dags för pendeln att byta riktning snarast möjligt.

Om öronfiffel och pottvisslingar

Helene Öberg, Miljöpartiets sjukvårdspolitiska talesperson, reagerar med rätta på det blankettfiffel som företaget Hörsam skickat ut till nuvarande samt tidigare kunder. Detta som en "anpassning" till vårdvalet inom hörselvård. Blanketten som företaget skickat ut är förvillande lik landstingets egen blankett, men istället för att innehålla samtliga 32 valbara mottagningar så står där bara Hörsams fem egna.

- Att erbjuda vård är inte som att sälja tvättmedel. Vårdföretag får inte missbruka sitt uppdrag via landstinget genom att marknadsföra sig på det sätt som Hörsam har gjort. Landstinget måste också bli mycket bättre på att se till att vårdbolagen sköter sig så att människor får tillförlitlig information innan de gör sina vårdval, säger Helene Öberg.

Som om inte detta vore nog så påpekar Datainspektionen att företag inte har rätt att behålla tidigare kunder i sina register mer än ett år. Därefter ska registeruppgifter uppdateras och rensas. Hörsams VD anger dock själv i intervjun att man har behållit personer i registret i "många år" efter att de varit aktiva kunder.
Se hela nyhetsinslaget här:
Hörselföretag anklagas för att ha vilselett patienter

En annan "nyhet" de senaste dagarna, som på sätt och vis också associerar till hörsel (!) handlar om vad som förhoppningsvis är en trend, att tidigt pott-träna barn så att de slipper använda blöjor i onödan. Därmed löper barnet mindre risk att drabbas av urinvägsinfektioner och blöjeksem. För att inte tala om miljövinsten!
Anledningen till att jag satt "nyhet" inom citationstecken ovan är att detta publicerades i bl a Svenska Dagbladet för flera år sedan (Forskare följer bebisars potträning i Vietnam). Det tycks vara den då påbörjade forskningsstudien av professor Anna-Lena Hellström vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg som nu rapporteras i bl a Dagens Nyheter (Tidig potträning minskar risken för infektioner).

Metoden går ut på att föräldern läser av signaler om att barnet behöver uträtta sina behov och då ger en signal i form av en vissling som barnet lär sig känna igen. På detta sätt kan bebisar pottränas redan från tre månaders ålder.

Jag försökte söka på webben efter information om hur stor konsumtionen av barnblöjor är i Sverige. Det finns säkert mer officiella sajter men jag tyckte ändå att Nathalie gjort ett seriöst - om än något motvilligt - försök till uppskattning på sin blogg Nat0 utifrån en tentamensfråga i Industriell ekonomi:
Totalt ca 1 miljard blöjor per år till ett värde av närmare 3 miljarder kronor. Knappast försumbart.

Av detta kan man dra åtminstone två slutsatser:

1. En drastisk minskning av blöjkonsumtionen för barn skulle vara en välgärning för miljön (på flera sätt, kanske även med tanke på antiobiotikaförskrivning etc)
2. En sådan minskning ligger sannolikt inte i blöjtillverkarnas intresse...

Kanske någon som har mera hårda fakta kring detta?
Det gäller ju att  vara lyhörd för bra idéer!

Vårdval och "gyn-marknad"

I ett inlägg igår kommenterade jag en debattartikel angående den haltande vårdmarknaden. I DN Stockholm beskrivs ytterligare ett exempel på detta. När vårdval gynekologi infördes i Stockholms län i början av året så öppnade 12 nya mottagningar, samtliga dock i city eller i länets norra delar. Ingen ny mottagning har öppnat mellan Liljeholmen och Södertälje. Detta trots att behov av nya mottagningar sannolikt finns även där.
Som sagt, det är ytterligare ett exempel på att den s.k. vårdmarknaden är en pseudomarknad som inte fungerar enligt vanliga marknadsekonomiska principer. Och ska inte så göra heller.

Vad händer nu då? Jo, landstinget måste naturligtvis sätta in lockande stimulansmedel för att få nya gyn-mottagningar att etablera sig i de södra delarna. Sedan får vi se hur länge det lönar sig för utförarna.

Läkardebatt om vårdvalssystem

I senaste numret av Läkartidningen skriver företrädare för Socialistiska läkare*:
Läkarförbundet häpnadsväckande passivt vid införandet av vårdvalssystemen. Ett antal referenser räknas upp till stöd för inställningen att det saknas tydliga evidens för att vårdval och konkurrens ger en bättre vård.

I en replik försvarar Marie Wedin Läkarförbundets positiva inställning till vårdval och konkurrens:
Vi har olika uppfattningar om vägen till målet. Läkarföbundets förra ordförande medger emellertid att det finns tydliga behov av justeringar i de olika vårdvalskonstruktionerna.

Dessa inlägg ligger i linje med vår landstingsmotion och vårt debattinlägg i Svenska Dagbladet igår.
Personligen skulle jag varmt välkomna ett vårdvals- och konkurrenssystem som ger skattebetalarna full valuta för pengarna och patienterna bästa möjliga jämlika vård fördelad efter behov. Frågan är dock om den ekvationen går ihop?


*Socialistiska läkare är enligt uppgift en förening som verkar för en offentligt finansierad vård utan vinstintressen.

Vad tycker läkarna om vårdvalet egentligen?

En uppskattad förmån som landstingspolitiker är att jag har möjlighet att prenumerera på tidskrifter för 1500kr per år. Eftersom jag har tillgång till Dagens Medicin på annat håll så har jag valt att prenumerera på Läkartidningen – som kostar prick 1500kr/år. Där går alltså hela pengen åt…

Nåväl, Läkartidningen innehåller alltid viktig och intressant läsning. I nr 16 av årets Läkartidningen ger den debattglade distriktsläkaren i Ryd, Bengt Järhult, en mycket bra kommentar till vad en tidigare ledarskribent (Karin Båtelson) hävdat angående vårdval:
”Läkarförbundet ser utomordentligt positivt på regeringens satsning att utvidgavårdvalet”

Bengt Järhult frågar lite försynt:
"Oreflekterat lov av vårdvalet – vad säger sjukhusläkarna?"

Den kloke dr Järhult menar att ledarskribenten gärna kunde ha problematiserat LOV (Lagen om valfrihetssystem inom primärvården) dit specialistvården synes föras med sin fria etablering.
Finns det t ex några faror med att staten dopar sjukvårdssystemet med 100-tals miljoner kronor för att göra landstingen privatiseringsmöra?

Jag har ju här på bloggen i åtskilliga inlägg diskuterat det tve-eggade svärdet som mångfald och valfrihet utgör och jag är helt ense med Bengt Järhult när han efterlyser en mer omfattande och seriös problematisering.
Jag är rädd att vi i flera avseenden inte kan överblicka konsekvenserna av den på många håll alltför snabba omvandlingen av svensk hälso- och sjukvård. Inte minst i Stockholm som "leder" omvandlingen.

I en replik publicerad på internet svarar Karin Båtelson, ledamot i Läkarförbundets centralstyrelse, att

"Sjukhusläkarna har sedan lång tid drivit uppfattningen att vårdvalet i den öppna specialistvården måste utvecklias. Att Läkarförbundet ska verka för att läkare ska kunna dela sin tid mellan landstingsanställning och att arbeta som specialist i den privata öppna vården är inskrivet i förbundets verksamhetsplan."

Båtelson skriver också:

"All förändring innebär risk. Beroende av vilken grundinställning man har kan man välja att främst se möjligheter eller faror. De risker som Bengt Järhult tar upp är viktiga och behöver analyseras. Centralstyrelsen har tillsatt en särskild arbetsgrupp som har det uppdraget, VIS-gruppen. Utöver det Järhult skriver om har gruppen identifierat ett antal frågeställningar som också är viktiga att uppmärksamma, t ex utbildning av ST-läkare, forskningsmöjligheterna och jourerna."

Här kan nämnas att ordförande för VIS-gruppen är Karin Båtelson själv.

På nätet hittar jag också en skrift från 2009, Vårdval i primärvården - hur bör det utformas?

som jag inte hunnit läsa själv, men den kanske ger en fingervisning om vad läkarna, eller åtminstone läkarfacket, tycker om vårdval?

Specialistmottagningen på Löwenströmska läggs ned?

I lokaltidningen Vi i Väsby läser jag idag oroväckande nyheter att den av Danderyds sjukhus drivna specialistenheten på Löwenströmska sjukhuset riskerar nedläggning. Detta eftersom landstingets avtal löper ut vid årsskiftet och den styrande majoriteten vill lägga ut denna verksamhet som vårdval. Enligt uppgift får Danderyds sjukhus inte lämna anbud om fortsatt drift. Alliansen vill fortsätta forcera mångfalden i vården, till varje pris?
Eftersom det inte tycks finnas andra intressenter i nuläget så börjar personalen se sig om efter annat jobb och därmed så ödeläggs en förmodligen väl fungerande avancerad och mångfacetterad verksamhet?
I så fall är det ytterligare ett exempel på ett lika onödigt som enormt resursslöseri.
Jag ska försöka luska i detta för att se vad som egentligen är bestämt och vad som kan göras.

Dagens vårdval ökar ojämlikheten

I senaste numret av Läkartidningen meddelas att Socialstyrelsen funnit att valfrihetssystem i sig inte bidrar till en jämlik och likvärdig vård och omsorg:
Vården och omsorgen var inte jämlik och likvärdig innan valfrihetssystem enligt LOV* infördes. Valfriheten i sig bidrar heller inte till att utjämna skillnaderna i dessa avseenden.  Valfrihetssystem ger mer makt  och inflytande till personer som kan  agera som kunder på en vård- och omsorgsmarknad och fatta egna beslut. De som inte har den förmågan kommer i kläm om de inte får stöd i sina val och omval. I annat fall kommer valfrihetssystem med stor sannolikhet att leda till ökad ojämlikhet i vården.

Mina farhågor om valfrihetsmedaljens baksida bekräftas alltså även av Socialstyrelsen. Jag vill naturligtvis också ha valfrihet för alla, men då ska den vara i sådan form att den stärker jämlikhet och likvärdig vård, skola, omsorg. Inte tvärtom!


*LOV = Lagen om valfrihet

Frihet, Jämlikhet, Vård - och framtidens läkare

I lördags var jag inbjuden av IFMSA-Sweden att hålla en inledande föreläsning på deras tvådagars årsmöte i Stockholm. IFMSA står för International Federation of Medical Students' Associations, en ideell läkarstudentorganisation som arbetar med humanitära frågor och internationell förståelse ur både lokalt och internationellt perspektiv.

Med rubriken Frihet, Jämlikhet, Vård tog jag tillfället i akt att pröva mina funderingar kring för- och nackdelar med det fria valet i välfärden, främst när det gäller val av vård, skola, omsorg. Forskning visar att det fria skolvalet och en alltmer fragmenterad svensk skola leder till ökad spridning i resultat mellan skolor och mellan elever, sämre genomsnittligt nationellt resultat samt ökad segregering. Det sistnämnda innebär att utvecklingen går i motsatt riktning mot Skollagens paragraf om likvärdig skola för alla. Sammantaget tycks det fria skolvalet bidra till att den svenska skolan blir allt sämre i internationell jämförelse. Det är i så fall en obekväm sanning som man inte kan blunda för.

Frågan är om man kan dra paralleller med det fria valet i vården respektive äldreomsorgen? Att det fria valet leder till en ökad spridning i resultat och kvalitet förefaller logiskt. I så fall riskerar vi att avlägsna oss även från Hälso- och sjukvårdslagens paragraf om lika vård för alla. Följdfrågan är om en alltmer fragmenterad vård och omsorg, i likhet med skolans utveckling, riskerar att leda till en allmän successiv försämring?

Valfriheten - som jag själv tycker är viktig - tycks ha ett pris. Är vi beredda att betala det priset?

Vårdval och Akademiska vårdcentraler!

Igår deltog jag i ett möte där vi diskuterade införandet av akademiska vårdcentraler (AVC) i Stockholms län. Pionjärer är vårdcentralerna i Jakobsberg, Hässelby, Liljeholmen och Gustavsberg. Vad är en AVC? Ja, förneklat kan man säga att det är primärvårdens motsvarighet till universitetssjukhuset, dvs parallellt med det kliniska hälso- och sjukvårdsuppdraget så ska personalen också aktivt bedriva FoUU - forskning, utveckling och utbildning!
Det är med stolthet och otålighet jag, med flera, ser fram emot AVC-verksamhetens fortsatta utveckling.

Apropå vårdcentraler så läste jag idag om Mio Fredriksson som disputerar imorgon torsdag på en avhandling som bl a handlar om vårdvalet i primärvården. Enligt den korta blänkaren i Dagens Medicin så menar Mio Fredriksson att makten över vården har hamnat längre bort från medborgarna, samt att det finns risk för större ojämlikhet i vården som en effekt av vårdvalet. Jag har kontaktat Mio och bett att få hennes avhandling så jag kan skapa mig en mer detaljerad bild över den intressanta och viktiga forskning som hon presenterar.

Miljöpartiet, Vårdvalet och Vinsterna

Ikväll har vi haft möte i MP:s landstingsgrupp. Gång på gång återkommer vi numera till intensiva diskussioner om vårdval och vinster. Det är en fråga vi inom kort ska diskutera i särskilt möte. Jag tror att vi inom MP under hela detta året behöver diskutera det fria valet inom inte bara vård utan även skola och omsorg.

Frågan om det fria valets positiva versus negativa effekter är oerhört komplex och jag försöker leta evidens för att slippa tycka så mycket.

Frågan huruvida vinster ska få plockas ut ur välfärden är i jämförelse desto lättare - tycker jag...

Svenskt Näringsliv vilseleder om stockholmsopinionen?

Strax före midnatt igår meddelade Newsmill att mitt inlägg hade publicerats där jag kommenterar och kritiserar Svenskt Näringslivs och Almegas sätt att tolka och presentera en specialbeställd enkätundersökning rörande bl a stockholmarnas syn på vård och skola. Jag hade gett inlägget rubriken "Svenskt Näringsliv kokar soppa på en spik" men Newsmill valde att spetsa till det lite med rubriken "Svenskt Näringsliv vilseleder om opinionen om privata utförare". Det får väl passera.
Uppenbarligen har man beställt en ganska tafflig undersökning och sedan har man nästan slagit knut på sig för att uttolka resultatet i eget syfte. Inte helt renhårigt anser jag.

Årets sista dag - Tankar om det fria valet

Årets sista dag har jag delvis ägnat åt att skicka in ett debattinlägg, som reaktion på ett annat. Igår läste jag nämligen i DN ett inlägg med rubriken Stockholmarna stöder fritt val av vård och skola. Det var Svenskt Näringsliv och Almega som stödde sig på en beställd enkätundersökning. Kruxet var dock att om man lyckades leta upp själva undersökningen så kunde man ha en del synpunkter på hur den tolkats och utnyttjats i artikeln.

När (om?) min kommentar publiceras så ska jag återkomma till detta. Mitt huvudbudskap var dock att frågan om det fria skolvalet respektive det fria vårdvalet är så pass viktig och komplex att den bör hanteras därefter. Ur det perspektivet så hade Svenskt Näringsliv verkligen kokat soppa på en spik, bara för att kunna basunera ut sitt budskap för mer privat skola och vård.

Nåväl, jag är självklart tacksam över att få leva i ett fritt, demokratiskt land med möjlighet att göra fria val, och i grund och botten så är det en fin tanke att det fria valet ska gälla även vård och skola. Det fria valet står ju inte heller enbart mellan offentligt eller privat utan det kan ju också handla om att välja mellan en kommunal skola och en  annan kommunal skola, eller mellan en landstingsdriven vårdcentral och en annan landstingsdriven. Problemet är emellertid att det fria valet, utöver de positiva effekterna man upplever individuellt, förmodligen kan få negativa konsekvenser ur ett samhällsperspektiv. Jag har uppfattat att det kommer alltmer bevis för detta. Nedan försöker jag beskriva vad jag menar.

Jag har barn som gått/går i skola. Det finns bra skolor – och det finns mindre bra skolor. Om jag har möjlighet att välja skola till mina barn så väljer jag naturligtvis som förälder att sätta barnen i den bättre skolan. Eftersom Skollagens portalparagraf, i princip ”lika skola för alla”, tyvärr inte är uppfylld så ser jag det som viktigt att kunna välja en bra skola till mina barn.

Ibland blir jag eller någon i familjen sjuk och behöver vård. Det finns bra vård – och det finns mindre bra vård. Om jag har möjlighet att välja vård, för mig själv eller mina anhöriga, så väljer jag naturligtvis den bättre vården. Eftersom Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf, i princip "lika vård för alla", tyvärr inte är uppfylld så ser jag det som viktigt att kunna välja bra vård för mig och min familj.

Ur ett politiskt perspektiv anser jag emellertid att det fria skolvalet liksom det fria vårdvalet på sätt och vis kan ses som ett samhällets misslyckande, åtminstone om valet grundar sig i att välja bort dåliga skolor eller dåliga vårdgivare. Om skollagen respektive hälso- och sjukvårdslagen kunde efterlevas så skulle det fria valet knappast behövas.

Ur ett politiskt perspektiv är jag rädd att det fria valet inom välfärden riskerar att öka ojämlikheten. Några kommer möjligen kunna åtnjuta bättre vård, skola och omsorg än vad som tidigare var möjligt, men samtidigt blir det sannolikt fler som drabbas av sämre vård, skola, omsorg än vad som tidigare var fallet. Dvs spännvidden, ojämlikheten, i samhället kommer öka. Om detta stämmer så är det alltså en mycket viktig men också komplicerad fråga att ställa sig: Är vi beredda att betala det priset, ökad ojämlikhet, för att få ökad valfrihet?

Det olyckliga är att om man ur ett allmänpolitiskt perspektiv ifrågasätter valfriheten utifrån ovanstående reflektioner så stämplas man lätt som vänsterextrem bakåtsträvare. Det är djupt orättvist eftersom jag funderar över och kanske ifrågasätter det fria skol- och vårdvalet utifrån en vision att vi faktiskt ska uppnå målsättningen i vår lagstiftning, dvs lika skola och vård för alla. Idag tycks vi vara på väg i motsatt riktning. Det bekymrar mig. Och det diskuteras och debatteras alldeles för lite. 

Jag är medveten om att även jag själv i ovanstående resonemang gjort mig skyldig till en del förenklingar och generaliseringar. Å andra sidan har jag inte överhuvudtaget berört aspekten rörande vinstdriven privat skol- eller vårdverksamhet...

En sak kan vi nog vara säkra på; Om några timmar går vi in i ett nytt år som kommer fortsätta präglas av en intensiv debatt om vilket Sverige vi vill ha framöver med avseende på, inte bara tillgänglighet, utan även kvalitet - för alla! - i vård, skola och omsorg.

Jag önskar alla Ett gott slut, och Ett Riktigt Gott Nytt År!
/Michel Silvestri

Björklund sätter "eld i baken på landstingen"

Ett annat nyhetsinslag under tisdagskvällen rör svårigheterna att få tillräckligt med "praktikplatser" för läkarstudenter. Anledningen till att jag sätter praktikplatser inom citat är att vi som är "i branschen" (ursäkta nytt citationstecken...) menar att vi inom högskole- och universitetsutbildningar ska använda begreppet verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Praktik har man på gymnasiet.

Nåväl, nyhetsinslaget pekar på den svåra ekvationen att läkarutbildningen ska fortsätta öka till närmare 2000 studentplatser per år jämfört med ca 1000 platser för 10 år sedan, samtidigt som det tycks bli allt svårare att få tag på VFU-placeringar till studenterna. Det är naturligtvis helt avgörande att en blivande läkare får tillräckligt med klinisk utbildning av god kvalitet.

Utbildningsminister Jan Björklund (FP) uttalar sig i inslaget och är kritisk mot landstingen som inte erbjuder tillräckligt med "praktikplatser". De landsting som "ställer upp" kommer få ta del av utökningen av utbildningsplatser medan de landsting som inte ställer upp ska straffas genom att dra ner antalet utbildningsplatser. "Det ska väl sätta eld i baken på landstingen!?"
Bra Björklund! Med militäriskt hårda nypor så löser sig nog allt! Not!

Vad som inte nämns i inslaget är nämligen att det nog är Björklund och Co som själva bidragit till svårigheterna att hitta tillräckligt med VFU-platser för läkarstudenter - liksom för studenter från andra vårdutbildningar förstås!
Med det menar jag att införande av vårdval och en mångfald av nya vårdgivare som ständigt trillar in på (och ut från) arenan har komplicerat bilden betydligt. Det hade inte krävts någon högre IQ för att på förhand kunna räkna ut att med en alltmer fragmenterad och mångfacetterad vårdkarta så blir det allt svårare att tillgodose behovet av stabil kliniknära forskning och utbildning (FoUU). När Alliansen snabbt vill "sälja ut" verksamheter så undviker man naturligtvis - åtminstone inledningsvis - att i vårdavtalen skriva in t ex specificerade utbildningsinsatser. Det är bl a konsekvenserna av detta som vi nu ser i landstingens svårigheter att hitta tillräckligt med VFU (av acceptabel kvalitet).

Jag är rädd att ju  mer vi fjärmar oss från en sammanhållen vårdstruktur och -organisation, desto svårare får vi att hålla uppe hälso- och sjukvårdspallen på sina tre avgörande ben: Vård, Utbildning, Forskning. En vård utan utbildning eller forskning kommer ju nämligen att stagnera. När riskerar vi att ett av benen börjar ge vika?

I rättvisans namn så ska här också nämnas att de stora pensionsavgångarna framöver dels bidrar till behovet av ökat antal utbildningsplatser inom de flesta vårdutbildningar - samtidigt som det ju blir allt färre som ska handleda...

Läkarförbundet ökar bevakning av vårdval

Läkarförbundet ska intensifiera sin aktivitet i bevakningen av de nya vårdvalen. Det beslutade Läkarförbundets fullmäktige med anledning av en motion från Stockholms läkarförening. Motionen uttrycker oro för negativa följder av vårdvalen, bland annat försämrad arbetsmiljö och fortbildning.

Berättigat tycker jag.

Vårdval i primärvården - dåligt för kvaliteten?

I senaste numret av Läkartidningen (nr 41/2011) läser jag ett debattinlägg och en artikel som var för sig pekar på att vårdval i primärvården, åtminstone enligt nuvarande vårdvalssystem, försämrar den allmänmedicinska forskningen och inte nödvändigtvis bidrar till ökad vårdkvalitet.

Debattinlägget, där författarna utgör forskningsrådet inom Svensk förening för allmännmedicin (SFAM), inleds med följande ingress:

Den vetenskapliga allmänmedicinen är grunden för god kvalitet i primärvård och allmänmedicin. En primärvård som saknar forskning och utveckling riskerar i längden sin egen trovärdighet.

Jag håller med helt och fullt. Tycker bara att det är lite synd att de inte angett nyttan av FoUU som helhet, dvs förutom forskning och utveckling även utbildning.

Även primärvården måste ju ha en återväxt av kompetent personal, eller hur?
Hursomhelst, om det i uppdragsbeskrivningen till vårdgivare (privata eller andra) inte tydligt anges att man utöver vård även ska bedriva FoUU, och det saknas tillräckliga incitament för detta så blir naturligtvis utfallet därefter. Man får en hälso- och sjukvård som successivt dräneras på ny kunskap och kvalificerad personal.

En artikel längre in i Läkartidningen har rubriken "Pay for performance" osäker kvalitetshöjare.
Där hänvisas till en utredning av Socialstyrelsen som anger att Pengar inte alltid är avgörande för kvalitetsutveckling.

Socialstyrelsen konstaterar att minst lika stor betydelse som den målbaserade ersättningen hade:
- enheternas fokus på mätning
- de i förväg uppsatta målen
- de riktade utbildningarna till personalen
- stödet från projektorganisationen inklusive tillgången till kompetensen från de berörda nationella kvalitetsregistren
- de regelbundna analyserna och jämförelserna med andra vårdcentralers resultat.

Jag ser ovanstående som ett delvis stöd för det, knappast överraskande, budskapet i den uppmärksammade SNS-rapporten nyligen, Konkurrensens konsekvenser, nämligen att det saknas forskning och evidens för att konkurrens i vården leder till höjd kvalitet.

Idag på DN Debatt så återkommer faktiskt Laura Hartman, sparkad författare till SNS-rapporten, till detta budskap:
Hur får vi konkurrensutsatt välfärd att fungera optimalt?

Hon pekar bl a på att vi måste bli bättre på att mäta "output" istället för "input", dvs istället för att mäta insatser som lärartäthet, antal besök hos jobbcoachen eller hos doktorn så bör vi fokusera mer på resultatmått såsom elevers kunskaper, arbetslösas jobbchanser och patienters tillfrisknande.