Ingrid skulle ta bort nätet från julskinkan och råkade skära sig i handen. Några dagar senare var Ingrid död. Hon hade drabbats av sepsis, blodförgiftning, men då hennes make Bengt-Åke tar med henne till akuten i Lund så följs detta av en serie misstag: provsvar missas, övervakningsutrustning finns inte, vitalparametrar kontrolleras inte, viktig information förmedlas inte mellan läkare, ansvarsfördelning följs inte, omprioritering görs för sent, ingen tänker på att det kan handla om sepsis trots att Ingrid blir allt sämre. När man väl har ställt diagnosen så informeras inte Bengt-Åke om hur allvarligt läget är, vilket bidrar till att han inte finns vid Ingrids sida när hon dör.
Detta autentiska patientfall beskrivs i senaste numret av Vårdfokus med anledning av att den nya Patientsäkerhetslagen fyller 1 år. Bengt-Åke har gjort en egen anmälan till Socialstyrelsen samt en polisanmälan. Det framgår inte av artikeln om sjukhuset gjort en egen Lex Maria-anmälan. Socialstyrelsen ser inte anledning till indragen legitimation för någon enskild, men riktar skarp kritik mot sjukhuset som i efterhand har vidtagit flera åtgärder för att förbättra rutinerna och därmed öka patientsäkerheten. Polis och åklagare har lagt ner förundersökningen med hänvisning till Socialstyrelsens utredning.
Bengt-Åke som inte tycker sig ha fått de svar han vill ha, har överklagat besluten. Han vill att någon ställs till svars och får ett straff.
I reportaget uttalar sig också de ansvariga på sjukhuset. Chefen för akutdivisionen gör en klok reflektion: "Ibland ägnar vi oss kanske för mycket åt ingående, ofta tekniska förklaringar, när patient och närstående i själva verket vill ha en bekräftelse på att deras känsla av att vara arga och upprörda är berättigad."
Det är inte svårt att sympatisera med Bengt-Åke i detta fallet, och vi måste naturligtvis sträva mot att, så långt det är möjligt, minska ödesdigra misstag i vården. Som landstingspolitiker ser jag det som avgörande att vårdpersonalen har rätt bemanning, antals- och kompetensmässigt, så att man har möjlighet att arbeta efter de rutiner och regler vi har idag. Men också att personalen har möjlighet att följa upp, utvärdera och förbättra rutinerna. Att peka ut syndabockar kommer knappast någonsin att bidra till detta förbättringsarbete. Däremot så måste nog vården bli bättre på att bemöta även de anhöriga så att inte nya problem, och kanske ny ohälsa, skapas. Det anar vi nog alla hur utdragen sorg, frustration och bitterhet kan påverka hälsotillståndet hos en människa.
Som biomedicinsk analytiker och lektor i biomedicinsk laboratorievetenskap så reagerar jag särskilt på en uppgift i reportaget:
SvaraRaderaPå ett ställe nämns att provsvaren visade högt laktatvärde som är en markör för sepsis. "Men ingen reagerade på det eftersom det inte hade efterfrågats."
Detta berör ett etiskt och/eller juridiskt dilemma som jag ibland diskuterat med kliniskt verksamma, nämligen det faktum att dagens "labbrobotar" ofta utför fler analyser än vad remitterande läkare efterfrågat. Analyserna görs förprogrammerat "i klump" så att säga.
Jag vet inte om det var detta som skedde i Ingrids fall, men man kan tolka skrivningen på det sättet. En viktig fråga kan då vara om laboratoriet till varje pris ska undvika att utföra ej begärda analyser, eller om man ska redovisa - och kanske även tydligt kommentera - provsvaret även rörande det som läkaren inte efterfrågat?